Язвенный колит

Авторы: Витольд Бартник †, Малгожата Щепанек

Дата пересмотра: 6 августа 2018 г.

Дата проверки: 6 августа 2018 г.

Определение и этиопатогенез верхняя часть страницы

Язвенный колит (UCG, язвенный колит) представляет собой диффузное неспецифическое воспаление слизистой оболочки прямой кишки или прямой кишки и толстой кишки, приводящее к изъязвлениям в более тяжелых случаях. Он относится к группе неспецифических кишечных воспалений с необъяснимой этиологией.

Клиническая картина и естественное течение верхняя часть страницы

1. Симптомы: первые и наиболее распространенные: диарея и примесь крови в кале (до 20 дефектов в день). У пациентов с поражениями, ограниченными прямой кишкой, движение кишечника может быть нормальным, и даже возникают запоры; единственным симптомом заболевания является кровотечение. Часто слабость и потеря веса. В самых тяжелых прогнозах: признаки обезвоживания, тахикардия, отеки, диффузные локальные боли или боли в животе, лихорадка. Симптомы кишечных и парентеральных осложнений → ниже.

2. Клинические особенности: поражения кишечника могут быть ограничены прямой кишкой или распространяться приблизительно непрерывно, включая часть или всю толстую кишку, а иногда даже дистальную подвздошную кишку. Практическое значение, обусловленное лечением (местное или системное), имеет разделение на:

1) воспаление прямой кишки - не влияет на сигмовидную кишку

2) дистальная (левосторонняя) форма - поражения, ограниченные дистальным сегментом толстой кишки, не превышающие селезеночный изгиб толстой кишки (возможно местное лечение)

3) обширная форма - изменения выходят за пределы селезеночного изгиба толстой кишки, иногда вся кишка занята (необходимо системное лечение).

3. Естественное течение: хроническое, преимущественно с резкими бросками и ремиссиями. Факторы, вызывающие броски: психическое напряжение, изменения в способе питания, обезболивающие (особенно НСЛПЗ), кишечные инфекции и другие органы, леченные антибиотиками.

4. Клиническая классификация прогнозов тяжести заболевания (по данным Truelove и Witts):

1) легкое - <4 испражнения в день, температура тела <37,5 ° C, частота сердечных сокращений <90 / мин, гемоглобин> 11,5 г / дл, OB <20 мм через 1 час, CRP в стандарт

2) тяжелая - ≥6 испражнений в день и ≥1 из следующих: лихорадка> 37,8 ° C, частота сердечных сокращений> 90 / мин, гемоглобин <10,5 г / дл, OB> 30 мм в течение 1 ч, СРБ> 30 мг / л (встречается у пациентов с вовлечением большего сегмента толстой кишки, обычно всей левой половины или всей толстой кишки)

3) умеренный - ≥4 испражнения в день, если температура ≤ 37,8 ° C, частота сердечных сокращений ≤90 / мин, концентрация гемоглобина ≥10,5 г / дл, OB ≤30 мм через 1 час, CRP ≤30 мг / л (промежуточные функции между легкими и тяжелыми бросками).

признание верхняя часть страницы

Вспомогательное исследование

1. Лабораторные тесты: нет специфических особенностей WZJG. В активной фазе заболевания можно констатировать:

1) особенности воспаления - повышение концентрации СРБ и увеличение ОВ, тромбоцитемия, лейкоцитоз

2) анемия, гипоальбуминемия и электролитные нарушения - при тяжелых бросках

3) аутоантитела к перинуклеарному гранулоцитарному антигену (pANCA) - присутствующие у ~ 60% пациентов могут иметь значение в дифференциации с болезнью Лесневского и Крона → Tab. 4.19-1

4) повышенная концентрация фекального кальпротектина.

2. Визуальные экзамены

1) Рентген брюшной полости - при тяжелых бросках может выявиться растяжение толстой кишки (диаметр поперечной ободочной кишки в средней плоскости ≥5,5 см → Рис. 4.19-1 )

2) контрастная ректальная инфузия - ограниченное применение из-за наличия эндоскопических исследований. На ранней стадии заболевания выявляются зернистость и мелкие изъязвления слизистой оболочки, позднее полипы; в виде хронической атрофии и укорочения кишечника (изображение трубки), полезно при диагностике стриктур и рака толстой кишки. У 15-20% пациентов с вовлечением всей толстой кишки наблюдается аномальное изображение конечного среза подвздошной кишки (илеит при обратной промывке) - илеоцекальный клапан открыт, просвет кишечника расширен, слизистая сглажена. Не выполняйте этот тест при тяжелом заболевании, поскольку оно может вызвать острое растяжение толстой кишки.

3) УЗИ, КТ, МРТ - утолщение кишечной стенки, потеря утомления. При КТ (проводится, когда контрастная инфузия противопоказана), предполагаются более глубокие изъязвления и полипы, часто сужающие свет прямой кишки с сосуществующим расширением тарзального пространства (> 2 см).

3. Эндоскопия: первый тест (обычно фиброзигмоидоскопия ) без какой-либо подготовки (очистка кишечника, особенно фосфатных слитков, может изменить эндоскопическую картину); Для диагностики необходима биопсия. Эндоскопическая оценка активности:

1) небольшая активность - слизистая оболочка красная и опухшая, с плохо видимой, размытой сосудистой сетью

2) среднее - полное исчезновение сосудистой сети, ломкость слизистой оболочки, контактное кровотечение, эрозии

3) крупные - изъязвления и самопроизвольное кровотечение из слизистой оболочки, при длительном течении болезни исчезновение от харатурии, воспалительные полипы (предполагаемые), стеноз просвета толстой кишки. В период ремиссии изображение слизистой оболочки может быть нормальным. Колоноскопия - это не исследование первой линии, противопоказано многим пациентам с активным воспалением или острыми кишечными осложнениями. Необходим для оценки степени изменений, дифференциации с болезнью Лесневского и Крона и для онкологического наблюдения.

4. Гистологическое исследование: гистологическая картина зависит от фазы заболевания. В активной фазе - неровная поверхность и изъязвление слизистой оболочки, увеличение количества лимфоцитов и плазмоцитом в слизистой оболочке слизистой оболочки, инфильтраты гранулоцитов и абсцессы крипт, застойные явления и уменьшение количества бокаловидных клеток. В фазе ремиссии - нарушение железистого протеза, истончение слизистой оболочки мышечной ткани, метаплазия клеток Панета.

Критерии диагностики

Диагноз основывается на клинической картине, эндоскопии и результате гистологического исследования слизистой оболочки толстой кишки. Исключить причину инфекционной диареи (включая инфекцию C. difficile).

Дифференциальный диагноз

В основном бактериальная диарея ( сальмонелла , шигелла , кампилобактер, иерсинии, гонококк) или паразитарный (например, амебный), псевдомембранозный колит, болезнь Левниовского и Крона → Tab. 4.19-1 рак прямой кишки или сигмовидной кишки, ишемический колит, дивертикулит, радиационное воспаление прямой кишки.

лечение верхняя часть страницы

1. Лекарства

1) аминосалицилаты (активная молекула - 5-аминосалициловая кислота [5-ASA]): сульфасалазин после ( Салазопырин Е.Н. , Сульфасалазин Е.Н. Крка , Сульфасалазин Крка ); месалазина (чистый 5-ASA) после ( Asamax , Пентаза , салофальк ), суппозитории ( Asamax , Crohnax , Пентаза , салофальк ) ректальная суспензия ( Пентаза , салофальк ); другие, например олсалазин (i), бальсалазид (i). Получить добавки во время лечения сульфасалазином фолиевая кислота особенно у беременных (2 мг / сут).

2) ГКС: пр - гидрокортизон в составе суппозиториев или слитков, будесонид ( Budenofalk ); после - будесонид ( Cortiment MMX , Entocort ) преднизон ( Encorton ) или преднизолон ( Encortolon ) metyloprodnizolon ( Medrol , Meprelon , Metypred ); iv - гидрокортизон ( Corhydron ) метилпреднизолон ( Meprelon , Сол-Medrol )

3) иммуносупрессивные и биологические препараты - азатиоприн ( Азатиоприн ВИС , Imuran ) меркаптопурин ( Меркаптопурин VIS ) циклоспорин ( Cyclaid , Equoral , Сандиммун , Сандиммун Неорал ) такролимус ( Advagraf , Cidimus , Envarsus , Prograf , Tacni , Taliximun ) инфликсимаб ( Flixabi , Inflectra , Remicade , Remsima ) адалимумабом ( Humira ) Golimumab ( Simponi ) wedolizumab ( Entyvio ).

2. В дистальной форме можно применять актуальные препараты: в случае поражений, ограниченных прямой кишкой - суппозитории, пена или слитки; в случае изменений в нисходящей ободочной кишке.

Лечение острого рецидива (индукция ремиссии)

Легкий и умеренный бросок

1. Проекция света и изменения, ограниченные дистальной частью кишечника → амбулаторное лечение, без ограничений в образе жизни и рационе питания.

2. Умеренный укол (занятие большего сегмента толстой кишки, обычно всей левой половины толстой кишки) → обычно необходимо стационарное лечение; обеспечить достаточное количество калорий и белка, исключить молоко из рациона; иногда необходимо переливание крови и восполнение дефицита электролита iv

3. Подбор препарата:

1) воспаление прямой кишки - месалазина в суппозиториях пр 1 г / д; в качестве альтернативы, пракинг в виде суспензии; рассмотреть вопрос о добавлении месалазин после или ГКС пр; в рефрактерных случаях рассмотрим иммунодепрессанты

2) левосторонняя фигура - начальное местное лечение слитками ингалазина 1 г / сут в сочетании с месалазина р> 3 г 1 × / д; Монотерапия месалазином менее эффективна, или, если не удается добиться быстрого улучшения, добавьте ГКС системно. Кроме того, вы можете подать заявку будесонид MMX после 9 мг / сут в течение 8 недель

3) большая форма - месалазина после> 3-4 г / д и 1 г / д в слитке пр; Систематически добавляйте ГКС при отсутствии быстрого улучшения и у пациентов, у которых заболевание развилось в ходе правильного поддерживающего лечения.

4) поухит (воспаление резервуара, созданное оперативно во время проктоколэктомии) - антибиотики ( метронидазол , ципрофлоксацин ).

Бросай тяжелый

1. Абсолютно необходимая госпитализация. следовать:

1) тестирование на токсины C. difficile и сигмоидоскопию без подготовки, с помощью срезов для подтверждения диагноза и исключения инфекции ЦМВ

2) Рентген брюшной полости с целью выявления возможных осложнений - острого растяжения толстой кишки или перфорации толстой кишки (может потребоваться немедленное хирургическое лечение).

2. Интенсивное консервативное лечение:

1) восполнение недостатка воды, электролитов, альбумина; переливание крови может быть показано (когда Hb ≤ 8-10 г / дл); при тошноте или рвоте показано парентеральное питание

2) ГКС iv - гидрокортизон 400 мг / сут или метилпреднизолон 60 мг / сут (при непереносимости ГКС → циклоспорин IV); оценить ответ на GKS (частота дефекаций, концентрация СРБ, рентген брюшной полости, если клинически это указано) через 3 дня

3) если нет улучшения - циклоспорин в / в 2 мг / кг / сут или инфликсимаб внутривенно 5 мг / кг однократно или такролимус

4) при отсутствии улучшения в течение следующих 4-7 дней (раньше при ухудшении состояния) рассматривают хирургическое лечение (колэктомия)

5) применить соответствующую антитромботическую профилактику → Глава 2.33.3

6) Не используйте антибиотики, если вы не обнаружили бактериальную инфекцию.

3. Управление осложнениями → ниже.

Поддерживающее лечение

Целью этого лечения является предотвращение рецидива заболевания. Рекомендуется для всех пациентов с WZJG (прерывистое лечение может рассматриваться у некоторых пациентов с ограниченным спектром заболевания).

Не фармакологические процедуры

Добавьте стресс, избегайте желудочно-кишечных инфекций, принимайте пероральные антибиотики и NSLPZ. У некоторых пациентов эффективно исключать молоко из рациона.

Фармакологическое лечение

Выбор лекарства зависит от степени, частоты и тяжести обострений заболевания, неэффективности предыдущего поддерживающего лечения и лекарства, использованного во время последнего рецидива.

1. Пациенты, отвечающие на лечение после или с производными 5-АСК или ГКС:

1) выбор лечения - производные 5-ASA (предпочтительнее месалазина - меньше побочных эффектов); у пациентов с проктитом пр 3 г / нед, левостороннее после ≥1,2 г / сут (стандартная доза 2 г / сут) или пр , в остальных

2) терапия второй линии - комбинация перорального и перорального лечения 5. Производные 5-AZA в хронической терапии применяют хронически - дополнительной целью является профилактика колоректального рака. В поддерживающей терапии 5-ASA можно заменить пробиотиком E. coli Nissle 1917 (i).

2. Пациенты с ранними и частыми рецидивами, несмотря на применение 5-ААА или непереносимость этих препаратов, и те, у которых была вызвана ремиссия циклоспорин → применить азатиоприн (2-2,5 мг / кг / сут) или меркаптопурин (1-1,5 мг / кг / сут).

3. Пациенты с ремиссией после применения инфликсимаба → продолжить инфликсимаб (5 мг / кг внутривенно через 2 и 6 недель после первой дозы, затем каждые 8 ​​недель) с или без аналога пурина; или аналог пурина один.

4. У пациентов со склерозирующим холангитом можно использовать урсодезоксихолевую кислоту (10-15 мг / кг / сут) для профилактики колоректального рака.

Хирургическое лечение

1. Показания: постоянство симптомов WZJG, несмотря на оптимальное консервативное лечение (при тяжелых рецидивах, которые в течение 3 дней не подвергаются интенсивному лечению ГК, и при дальнейшем 4-7-дневном лечении второго выбора, операция должна быть выполнена в срочном порядке); рак или предраковое поражение толстой кишки; торможение роста с задержкой полового созревания у детей; осложнения длительной кортикотерапии; некоторые местные осложнения (стеноз ободочной кишки, ректо-вагинальный свищ) или крайне парентеральные (гангренозный дерматит).

2. Типы операций:

1) полное иссечение прямой кишки и ободочной кишки (проктоколэктомия) для получения окончательного свища подвздошной кишки (илеостомия) - длительный клинический эффект

2) иссечение самой ободочной кишки и анастомоз подвздошной кишки с прямой кишкой - когда воспалительные изменения в прямой кишке небольшие

3) проктоколэктомия с созданием резервуара (мешочка) из конечного среза подвздошной кишки и анастомоз с анальным каналом - обычно выполняется.

мониторинг верхняя часть страницы

1. Рутинные анализы: анализ периферической крови, OB, CRP, концентрация электролита и белковые фракции.

2. Обнаружение осложнений со стороны печени и желчных протоков, включая холестаз: периодически определяйте активность щелочной фосфатазы и ГГТ, а также концентрацию билирубина в сыворотке.

3. Онкологический надзор: колоноскопия. Первое обследование после 8 лет заболевания; Схема мониторинга в зависимости от индивидуального профиля риска → Рис. 4.19-2 , Колоноскопия, предпочтительно хромоэндоскопия (исследование с использованием красителей, например индигокармина или метиленового синего, выявляющих аномалии слизистой оболочки) выполняется в фазе ремиссии; при обычной колоноскопии по всей длине толстой кишки каждые 10 см следует делать 4 разреза и дополнительно из подозрительных участков (стенозы, выпуклые поражения, отличные от воспалительных полипов); в хромоэндоскопии вы можете ограничить удаление вырезок для подозрительных участков.

осложнения верхняя часть страницы

Кишечные осложнения

1. Воспалительный полипоз: наиболее распространенное (~ 13%) местное осложнение WZJG, которое является выражением серьезного повреждения слизистой оболочки; это может быть сформировано во время первой волны болезни.

2. Острый токсический мегаколон : потенциально смертельное осложнение возникает у ~ 3% пациентов во время тяжелой (часто первой) волны WZJG со всей или почти всей толстой кишкой. Клинические симптомы: тяжелое общее состояние, боль в животе и метеоризм, высокая температура, тахикардия, повышенное напряжение и болезненность кожных покровов живота, уменьшение или потеря перистальтического шума. Диагноз на основании клинической картины и рентгенологического исследования брюшной полости → Рис. 4.19-1 , Лечение: предпринять короткую (<48 ч) попытку интенсивного консервативного лечения:

1) использовать тотальное парентеральное питание

2) вставить трубку в желудок и высосать содержимое

3) переносить внутривенные кристаллоиды для компенсации нарушений воды и электролита

4) использовать внутривенно антибиотики широкого спектра действия и ГКС (эквивалентная доза ≥40 мг) преднизон ).

Улучшение состояния демонстрируется уменьшением обхвата живота и появлением перистальтического шума. Контролируйте ширину толстой кишки, повторяя рентген брюшной полости. Если в течение 24-48 часов улучшение не происходит или состояние ухудшается → неотложное хирургическое лечение (колэктомия) из-за высокого риска перфорации.

3. Рак ободочной и прямой кишки: через 10 лет у 2% пациентов, а через 20 лет - у 8%. Предрасполагающие факторы: длительность WJJG> 8 лет (наиболее важный фактор), раннее начало, обширное поражение кишечника, наличие полипов и активное воспаление в эндоскопической и микроскопической картине, рак толстой кишки в анамнезе, первичный склерозирующий холангит. Указан онкологический надзор → Мониторинг.

4. Другие кишечные осложнения: перфорация толстой кишки (~ 2%, требуется экстренная операция), кровотечение толстой кишки (~ 1%, обычно также требует хирургического вмешательства), стеноз кишечника (~ 9%), фистула (~ 4% ), абсцессы (~ 3%), анальные трещины (~ 2%).

Парентеральные осложнения

У многих пациентов развиваются воспалительные изменения в других органах и системах. Некоторые происходят главным образом во время приступов WJJG, они исчезают с регрессом воспаления толстой кишки и не требуют отдельного лечения (например, периферическая форма артрита, ирита, узловатой эритемы); другие осложнения (например, осевая форма артрита, большинство осложнений со стороны печени и желчных протоков) развиваются независимо от колита.

1. Изменения в костно-суставной системе: артрит (периферическая и осевая форма) → Глава 16.11.4 , остеопения и остеопороз.

2. Изменения в печени и желчных протоках: ожирение печени, первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома.

3. Кожные поражения: узловатая эритема, гангренозный дерматит.

4. Глазные изменения: конъюнктивит, ирит.

5. Сосудистые осложнения: венозная тромбоэмболия; принципы профилактики → Глава 2.33.3 ,

ТАБЛИЦЫ И ЦИФРЫ верхняя часть страницы

Таблица 4.19-1. Различия между язвенным колитом (WZJG) и болезнью Крона (ХЖК) толстой кишки

симптомы

UC

с компакт-диска

кровотечение

очень часто

редко

боль в животе

не слишком серьезный

сильный, часто

пальпируемые опухоли

очень редко

довольно часто

свищ

очень редко

гораздо чаще

взятие прямой кишки

95%

50%

перианальные изменения

5-18%

50-80%

полипропиленовые полипы

13-15%

меньше

мегаколон токсический

3-4%

меньше

свободная перфорация

2-3%

меньше

стеноз кишечника

редко

часто

панча

~ 60%

~ 10%

АСКА

~ 10%

~ 60%

Высокая специфичность в распознавании ChLC, если присутствует как в IgA, так и в IgG.

ASCA - антитела против Saccharomyces cerevisiae, pANCA - антитела против перинуклеарных гранулоцитов

Рисунок 4.19-1. Острое разбавление толстой кишки ( megacolon toxicum ) на рентгенограмме брюшной полости; диаметр поперечной ободочной кишки по средней линии тела составляет 11 см (стрелки)

Рисунок 4.19-2. Онкологический надзор у пациентов с язвенным колитом (WZJG) в соответствии с рекомендациями ECCO 2017

Лучевая диагностика. 24-летний мужчина с кровохарканьем, страдающий язвенным колитом. Med. Практический, 2017; 12: 79-81

Гастроэнтерологии. 60-летний мужчина с тяжелым приступом язвенного колита. Med. Практический, 2017; 2: 87-89

Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2014/2015. Med. Практика, 2015; 6: 42-52

Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2013/2014. Med. Практика, 2014; 9: 12-21

Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2012/2013. Med. Практика, 2013; 7-8: 20-28

Гастроэнтерологии. Мужчина 54 лет с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом. Med. Практ., 2012; 11: 91-93

Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2011/2012. Med. Практ., 2012; 6: 26-37

Гастроэнтерологии. 25-летняя женщина с подозрением на язвенный колит. Med. Практ., 2012; 2: 98-101

Заболевания желудочно-кишечного тракта - прогресс 2010/2011. Med. Практ., 2011; 7-8: 21-29

Воспалительное заболевание кишечника увеличивает риск рецидива ВТЭ. Med. Практ., 2011; 3: 74

Трансдермальная никотиновая терапия более эффективна, чем плацебо, и, подобно стандартной терапии, вызывает ремиссию язвенного колита. Med. Практ., 2009; 1: 110-111

Добавление комментариев только зарегистрированным людям, профессионально связанным с здравоохранением и уполномоченным выдавать рецепты, или лицам, продающим лекарственные средства, и студентам-медикам.