Неоадъювантная полихимиотерапия в комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями полости рта, ротовой и гортанной части глотки III, IVА и IVВ стадии

  1. Введение
  2. Объект и методы исследования
  3. Результаты и их обсуждение
  4. выводы
  5. Список использованной литературы

Резюме. При сравнении различных методов лечения больных со злокачественными новообразованиями полости рта, ротовой и гортанной части глотки показана преимущество применения лучевой терапии в комбинации с неоадъювантной системной или внутриартериальной химиотерапией с использованием препарата полиплатиллена над аналогичной терапией с цисплатином.

Резюме Введение

Ежегодно в мире выявляется более 400 тыс. Случаев заболевания раком головы и шеи [1]. Среди всех онокопатологий в Украине раком слизистой оболочки полости рта и глотки приходится от 1 до 3%. В 2013 г.., По данным Национального канцер-реестра, заболеваемость достигала более 5 случаев на 100 тыс. Населения, тогда как в мире этот показатель был несколько ниже и составлял более 3 случая на 100 тыс. Населения. Смертность больных раком слизистой оболочки полости рта в Украине составляла 3,65 на 100 тыс. Населения. Ни прожили 1 года из числа впервые заболевших 43,8% человек. Для рака глотки этот показатель составлял 42,5%.

Злокачественные опухоли, возникающие в полости рта и глотки - это order generic viagra преимущественно различные виды плоскоклеточного рака. Сложная анатомическое строение этого участка, обусловлена ​​приятным дыхательного и пищеварительного путей, наличием слюнных желез и скоплением лимфоидной ткани, объясняет наличие различных гистологических структур злокачественных опухолей [2].

В 74% случаев заболевание диагностируют в III и IV стадии, что объясняется более поздним обращением больных за помощью, так и низким уровнем диагностики этой патологии врачами общей лечебной сети.

Поэтому вопрос выбора наиболее рациональной тактики лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта, ротовой и гортанной части глотки остается открытым. Поиск оптимальной методики лечения, которая позволяет получить высокие результаты при минимальных осложнениях, остается важным и актуальным.

В последние годы исследователи разрабатывали новые методики комбинированного лечения больных местно-распространенный рак слизистой оболочки полости рта, полости или гортанной части глотки, проводили поиск эффективных противоопухолевых препаратов. По данным литературы [3], существует четыре варианта химиолучевой терапии: индукционная, индукционно-одновременная, одновременно и адъювантная. Наиболее широко клиническое признание получили последние три варианта. Считается, что индукционная химиолучевая терапия при плоскоклеточном раке головы и шеи значительно менее эффективна.

Анализ результатов лечения 25 000 больных плоскоклеточный рак головы и шеи продемонстрировал статистически достоверное повышение выживаемости на 4% в группе пациентов, получавших химиотерапию. Общая 5-летняя выживаемость составила 32 и 36% соответственно. Повышение выживаемости главным образом отмечено в группе больных, получавших одновременно неоадъювантная химиотерапию и лучевую терапию [4].

Цель работы - сравнить эффективность использования неоадъювантной системной полихимиотерапии (ПХТ) и лучевой терапии, неоадъювантной регионарной внутриартериальной полихимиотерапии (ВА ПХТ) и лучевой терапии в различных комбинациях химиопрепаратов при лечении больных местно-распространенный рак слизистой оболочки полости рта, полости и гортанной части глотки.

Объект и методы исследования

В исследование вошли 192 пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом рака слизистой оболочки полости рта, ротовой и гортанной части глотки III, IVА и IVВ стадии при отсутствии отдаленных метастазов. Выявлено гистологические формы злокачественных опухолей: плоскоклеточная роговевший и нероговиюча карцинома - 185 (96,4%), лимфоэпителиомы - 7 (3,6%) случаев.

Диагностика злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и глотки базируется на клинических и морфологических данных и при тщательном и целенаправленном обследовании больного не представляет особого труда. Дискомфорт, гиперсаливация, ощущение инородного тела, боль при глотании с односторонней иррадиацией в ухо, наличие инфильтрата с язвой или округлого холмистого новообразования слизистой оболочки полости рта, полости или гортанной части глотки, наличие увеличенных лимфатических узлов на шее - все это диагностическими критериями для тщательного обследования больного.

Все больные были обследованы в соответствии со стандартами. У части пациентов исследования регионарных лимфоузлов выполняли с помощью глубинного микроволнового радиотермометра РТМ-01-РЭС, предназначенного для измерения внутренней интегральной температуры тканей с их естественным электромагнитным излучением в микроволновом диапазоне и определения температуры кожных покровов за тепловым излучением в инфракрасном диапазоне, к ПХТ и после завершения курса химиотерапии [5]. По нашим данным, при метастатическом поражении лимфоузлов шеи плоскоклеточным раком происходило повышение температуры относительно среднего значения на 0,69 ± 0,04 ° С при микроволновой радиотермометрии и на 0,50 ± 0,05 ° С - при инфракрасной термометрии (р <0, 05). Снижение этих показателей после проведения курса химиотерапии мы считали проявлением чувствительности к примененных химиопрепаратов и эффективности лечения.

Распределение больных по группам и вариантами проведенного лечения представлены в табл. 1. При каждом виде терапии группы сравнили по клиническим данным и общими прогностическими признаками.

Таблица 1. Распределение больных раком слизистой оболочки полости рта, ротовой и гортанной части глотки в зависимости от вида неоадъювантной химиотерапии

№ группы Вид неоадъювантной химиотерапии Количество
больных, n (%) 1а ВА ПХТ у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки 35 (18,2) 1б ВА ПХТ у больных раком гортаноглотки 25 (13,0) 2а Индукционная системная ПХТ с цисплатином у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки 57 (29,7) 2б Индукционная системная ПХТ с цисплатином у больных раком гортаноглотки 25 (13,0) 3а Индукционная системная ПХТ с Полиплатилленом у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки 35 (18,2) 3б Индукционная системная ПХТ с Полиплатилленом у больных раком гортаноглотки 15 (7,9) Всего 192 (100)

Сейчас у больных раком слизистой оболочки полости рта, ротовой и гортанной части глотки III, IVА и IVВ стадии при отсутствии отдаленных метастазов мы проводим комплексное лечение, состоящее из неоадъювантной системной химиотерапии и лучевой терапии, неоадъювантной регионарной внутриартериальной химиотерапии и cialis online лучевой терапии с различными комбинациями химиопрепаратов, количеством курсов индукционной химиотерапии и по возможности включает хирургическое лечение или адъювантной системной химиотерапии.

К преимуществам неоадъювантной регионарной внутриартериальной химиотерапии следует отнести возможность проведения длительных курсов лечения при минимальных общетоксических проявлениях и более выраженном противоопухолевый эффект при применении химиопрепаратов в низких дозах [6].

Неоадъювантная внутривенную системную ПХТ (группа 2а и 2б) в 82 больных начинали с химиотерапии с использованием цисплатина 100 мг / м2 внутривенно в 1-й день; флуороурацила 1000 мг / м2 в 1-4-й день внутривенно непрерывной инфузии. Неоадъювантная внутривенная системная ПХТ (группа 3а и 3б) у 50 пациентов включала химиотерапию с применением полиплатиллена в курсовой дозе 750 мг / м2 - по 375 мг в 1, 3-й и 5-й дни с дексаметазоном 8 мг флуороурацила 1000 мг / м2 в 1-4-й день внутривенно непрерывной инфузии.

Полиплатиллен принадлежит к поколению таргетных противоопухолевых препаратов. Принципиально важный шаг вперед - создание комплексов платины с биополимеры в реакции нуклеофильного замещения, способствует существенно более высокой биосовместимости и низкой токсичности. Лидером в создании таких новых противоопухолевых комплексных препаратов, начиная с 1987 г.., Стал коллектив ученых Института онкологии АМН Украины (ныне - Национальный институт рака). Установлено, что иммобилизация цис-дихлородиаминплатины на ДНК значительно (в 10 раз) снижает общую токсичность высоких доз препарата и обеспечивает преодоление лекарственной резистентности. ДНК как носитель способствует усиленному накоплению препарата в клетках опухоли и существенно пролонгирует противоопухолевый эффект. Ионы платины связываются с N7-атомами гуанина и аденина в двухцепочечных молекулах ДНК с фосфатными группами. Во время деградации иммобилизованного препарата в клетках опухолевой ткани ионы платины освобождаются и образуют необратимые соединения с ДНК опухолевых клеток, что и является основой лечебного эффекта [7].

Полиплатиллен преимущественно накапливается в клетках опухоли, выводится через кишечник, не угнетает костномозговое кроветворения. Основные побочные эффекты применения полиплатиллена - тошнота и рвота, обусловленные ентеротоксичнистю, - легко устраняются современными антиэметики, в отличие от нежелательных явлений, вызванных гепато- и нефротоксичными химиопрепаратами. Возможны кратковременная диарея, лихорадка, аллергические реакции, стоматит, что требует симптоматического лечения.

Полиплатиллен - высокомолекулярное соединение платины и ДНК, поэтому этот препарат можно вводить как внутривенно, так и внутриартериально (единственный препарат платины на рынке медикаментов в Украине с разрешенным внутриартериальным путем введения), при этом общие и местные токсические проявления минимальные, а на первое место выходит « синдром лизиса опухоли »[7].

После завершения неоадъювантной ПХТ при удовлетворительных показателях периферической крови начинали проведения курса лучевой терапии по радикальной программе.

В группах 1а и 1б, в которые входили 60 больных с морфологически подтвержденным диагнозом в 100% случаев, курс лечения начинали с катетеризации ветвей наружной сонной артерии на стороне поражения опухолью, после чего выполняли контрольную контрастную ангиографию на рентгенаппарате «Philips-29» с внутриартериального введения иопромиду. Операцию выполняют с использованием общего или местного обезболивания. Проводят разрез кожи, подкожной клетчатки в области проекции верхней трети переднего края кивательной мышцы. Смещая мышцу латерально, препарируют сосудисто-нервный пучок шеи в области бифуркации сонной артерии. По данным Н. Коротких [8], угол отхождения наружной сонной артерии от общей сонной артерии составляет 34 ± 5,02 °, а ее диаметр - 0,44 ± 0,06 см, что позволяет использовать катетеры с наружным диаметром до 0,3-0,4 см. Чаще всего применяют внутривенный полихлорвиниловый катетер диаметром 1,4 мм. Восходящая глоточная артерия, отходит от наружной сонной артерии в непосредственной близости от лицевой артерии, но немного выше нее, является основным сосудом, которая питает боковую и заднюю стенки глотки, небных миндалин и мягкое небо (табл. 2).

Таблица 2. Топография некоторых ветвей наружной сонной артерии [8]

Артерия Диаметр, см Угол отхождения от наружной сонной артерии Расстояние (см) от: бифуркации общей сонной
артерии большого крыла
клиновидной кости височно-нижнечелюстного сустава тела
нижней челюсти Лицевая 0,22 ± 0,02 45,0 ± 7,65 1,19 ± 0,51 4,8 ± 0,17 5,67 ± 0,52 3,17 ± 0,58 Верхнечелюстная 0,33 ± 0,03 50,43 ± 6,47 5,38 ± 0,7 2,33 ± 0,21 4,94 ± 0,56 6,74 ± 0,48 Поверхностная височная 0,31 ± 0,05 10,71 ± 3,68 - 4,34 ± 0,47 3,06 ± 0,38 8,89 ± 0,58

После перевязки наружной сонной артерии выше места отхождения верхней щитовидной артерии устанавливают полихлорвиниловый катетер для последующего введения препаратов. -За большого количества анастомозов между ветвями наружных сонных артерий происходит значительная утечка химиопрепаратов в другие анатомические участки.

Поэтому, особенно при распространенных опухолевых процессах, выполняют перевязки общей лицевой вены, создает замкнутую систему ишемии пораженного участка, позволяет при введении препаратов в низких дозах получать большую концентрацию непосредственно в опухоли.

Химиопрепараты в группах 1а и 1б вводили внутриартериально по схеме:

  • полиплатиллен 15 мл (22,5 мг) - в 1, 2; 3, 5, 6; 7, 9; 10-й и 11-й день;
  • флуороурацил 250 мг - в 3, 4, 7, 8-й и 11-20-й день.

Остаток препарата во флаконе 205 мл (307,5 ​​мг) вводили внутривенно в разведении 3 раза в 3, 7-й и 11-й день с дексаметазоном 8 мг (до суммарной дозы 1125 мг).

Проведение лучевой терапии начинали с 7-10-го дня на гамма-аппарате «Агат Р-1» стандартными полями расщепленным фракционированием по 2 Гр до суммарной дозы 70 Гр с двумя перерывами на 2 нед после 30 и 50 Гр.

В процессе лечения у 85% больных возникли следующие осложнения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, эпителиита, требующие местной противовоспалительной и гемостимулирующая терапии.

Следует отметить, что при применении в схемах химиотерапии полиплатиллена степень проявления местных и общих токсических осложнений значительно (на 30%) ниже по сравнению с таковыми при использовании цисплатина.

Результаты и их обсуждение

Эффективность лечения больных со злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта, ротовой и гортанной части глотки III, IVА и IVВ стадии оценивали по их выживаемостью (табл. 3).

Таблица 3. Выживаемость больных с where to buy cheap viagra злокачественными новообразованиями полости рта, ротовой и гортанной части глотки III, IVА и IVВ стадии

Группы больных Очаг
процесса Продолжительность жизни до 1 года 1 год 2 года ≥3 года в целом,
n (%) умерли,
n (%) в общем,
n (%) умерли, n (%) в общем,

n (%)

умерли, n (%) в общем,
n (%) умерли, n (%) Катетеризация ветвей наружной сонной артерии, ВА ПХТ 1а Полость рта и ротоглотка (n = 35) 9 (25,7) 6 (17,1) 4 (11,4) 4 (11 4) 8 (22,9) 4 (11,4) 14 (40,0) 3 (8,6) 1б Гортаноглотка (n = 25) 9 (36,0) 9 (36,0) 7 (28,0 ) 7 (28,0) 2 (8,0) 2 (8,0) 7 (28,0) 2 (8,0) Всего 60 (100%) 18 (30,0) 15 (25,0) 11 (18,3) 11 (18,3) 10 (16,7) 6 (10,0) 21 (35,0) 5 (8,3) Индукционная системная ПХТ с цисплатином 2а Полость рта и ротоглотка (n = 57) 29 (50,1) 15 (26,3) 17 (29,8) 8 (14,0) 8 (14,0) 6 (10,5) 3 (5,3) - 2б Гортаноглотка (n = 25) 11 (44,0) 6 (24,0) 10 (40,0) 3 (12,0) 1 (4,0) 1 (4,0) 3 (12,0) 1 (4,0) Всего 82 (100%) 40 (48,8) 21 (25,5) 27 (32,9) 11 (13,4) 9 (11,0) 7 (8,5) 6 (7,3) 1 (1, 2) Индукционная системная ПХТ с Полиплатилленом 3а Полость рта т ротоглотка (n = 35) 14 (40,0) 8 (22,9) 8 (22,9) 4 (11,4) 6 (17,1) 2 (5,7) 7 (20,0) - 3б гортаноглотка (n = 15) 2 (13,3) 2 (13,3) 4 (26,7) 2 (13,3) 6 (40,0) 1 (6,7) 3 (20,0) - Всего 50 (100%) 16 (32,0) 10 (20,0) 12 (24,0) 6 (12,0) 12 (24,0) 3 (6,0) 10 (20,0) -

Приведены в табл. 3 данные свидетельствуют, что смертность до 1 года больных со злокачественными новообразованиями полости рта и ротоглотки 1а группы, в которой применяли ВА ПХТ с Полиплатилленом, составляла 17,1%, в группе 2а - 26,3%, в 3а - 22,9% .

Смертность до 1 года пациентов со злокачественными новообразованиями гортаноглотки в 1б группе, в которой также использовали ВА ПХТ с Полиплатилленом, достигала 36,0%, в группе 2б - 24,0%, в 3б - 13,3%.

На 2-м году при уровне летальности для больных 1а группы 22,8%, в 2а и 3а группах этот показатель составил соответственно 24,5 и 17,1%.

В группе 1б смертность на 2-м году достигала 36,0%, в группе 2б - 16,0%, 3б - 20,0%.

Трехлетняя выживаемость больных со злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, в зависимости от методики проведенного лечения, составила: группа 1а (ВА ПХТ с использованием полиплатиллена) - 40,0%; группа 2а (индукционная системная ПХТ с цисплатином) - 5,3%; группа 3а (индукционная системная ПХТ с Полиплатилленом) - 20,0% (р <0,05).

Трехлетняя выживаемость больных со злокачественными новообразованиями гортаноглотки, в зависимости от методики проведенного лечения, составила: группа 1б (ВА ПХТ с использованием полиплатиллена) - 28,0%; группа 2б (индукционная системная ПХТ с цисплатином) - 12,0%; группа 3б (индукционная системная ПХТ с Полиплатилленом) - 20,0% (р <0,05).

Теперь живут без проявлений рецидива заболевания и находятся под диспансерным наблюдением в специализированных учреждениях и кабинетах 23 (38,3%) больных из групп 1а и 1б; 42 (51,2%) - с 2а и 2б; 31 (62,0%) - с 3а и 3б. При этом достоверно высокую смертность отмечают в группе 1б - (80,0%), в которой применяли ВА ПХТ у больных со злокачественными новообразованиями гортаноглотки (р <0,05). По нашему мнению, это объясняется прежде всего особенностями кровоснабжения гортаноглотки ветвями верхней щитовидной артерии, где их ответвления имеют наименьший диаметр, в свою очередь мешает поступлению достаточного количества химиопрепарата к очагу опухолевого процесса при перевязки наружной сонной артерии и отсутствия коллатеральных анастомозов.

выводы

1. Результаты лечения пациентов со злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта, ротоглотки и гортаноглотки зависят от 3 основных составляющих: своевременной диагностики, адекватного лечения, учета и тщательного наблюдения за больными в период после проведенного лечения.

2. Применение внутриартериальной регионарной химиотерапии с использованием полиплатиллена и последующей лучевой терапией при лечении больных с раковыми опухолями слизистой оболочки полости рта и ротоглотки имеет определенные преимущества и позволяет получить оптимальный лечебный эффект.

3. Проведение индукционной системной ПХТ с Полиплатилленом при лечении больных со злокачественными опухолями гортаноглотки имеет преимущества перед использованием внутриартериальной регионарной химиотерапии и системной химиотерапии с цисплатином.

4. радиотермометрии может быть использована как метод контроля лечения злокачественных новообразований полости рта, ротовой и гортанной части глотки в комплексе со стандартными методами исследования с целью индивидуализации лечения больного.

5. Применение препарата полиплатиллен в схеме ПХТ в системном режиме или для внутриартериального введения позволяет индивидуализировать план лечения больного в зависимости от локализации очага злокачественной опухоли и получить лучшие отдаленные результаты при побочных эффектах средней степени тяжести.

Список использованной литературы

1. Pignon JP, Bourhis J., Domenge C. et al. (2000) Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three metaanalyses of updated individual data. MACH-NC сollaborative group meta-analysis of сhemotherapy on head and neck cancer. Lancet, 355: 949-955.

2. Sanderson RJ, Ironside JA (2002) Squamous cell carcinomas of the head and neck. BMJ, 325: 822-827.

3. Алиева С.Б., Ткачев С.И., Задеренко И.А. и др. (2011) Варианты проведения химиолучевой терапии в больных местно-распространенным плоскоклеточным раком глотки. Опухоли головы и шеи, 1: 26-30.

4. Bourhis J., Pignon JP (1999) Meta-analyses in head and neck squamous cell carcinoma. What is the role of chemotherapy? Hematol. Oncol. Clin. North. Am., 13: 769-775.

5. Насыров В.А., Буваев Ш.И. (2011) Микроволновая радиотермометрии как метод функциональной диагностики в медицине. Медицина Кыргызстана, 3: 95-98.

6. Гаркави Л.Х., Квакин Е.Б., Мулатова А.К. и др. (1981) В применении в эксперименте противоопухолевых препаратов в малых дозах. Вопр. Онколь., 27 (7): 61-66.

7. Яценко Л.Д. (2007) Химиотерапия неоперабельных опухолей органов грудной и брюшной полости. Онкология, 9 (1): 75-79.

8. Коротких Н.Г. (1983) Анатомо-топографическое обоснование проведения регионарной внутриартериальное химиотерапии злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух. Вестник оториноларингологии, 5: 66-67.

А.Н. Воробьев, Е. Шмыкова, Н.А. Воробьев

Запорожский областной клинический онкологических диспансер

Резюме. При сравнении различных методов лечения больных со злокачественнымы новообразованиями полости рта, ротовой и гортанной части глотки показано преимущество использования лучевой терапии в комбинации с неоадъювантной системной или внутриартериальное химиотерапией с применением препарата полиплатиллена над аналогичной терапией цисплатином.

Ключевые слова: рак полости рта, рак ротоглотки, рак гортаноглотки, химиотерапия, лучевая терапия, полиплатиллен, цисплатин.

ON Vorobyov, EV Shmikova, N.О. Vorobyov

Zaporizhzhya regional clinical oncological clinic

Summary. The comparing of different treatments of patients with cancer of the oral cavity, oropharynx and hypopharynx showns that radiotherapy should be combined with neoadjuvant systemic and introarterial chemotherapy using polyplatillen that gives the optimum therapeutic effect.

Key words: Key words: cancer of the oral cavity, cancer of the oropharynx, cancer of the hypopharynx, chemotherapy, radiotherapy, polyplatillen, cisplatin.

адрес:
Воробьев Олег Николаевич
69040, Запорожье, ул. Культурная, 177А
Тел .: (0612) 96-25-83
E-mail: [email protected]

What is the role of chemotherapy?