Эстетическая и функциональная хирургия гениталий и промежности: мужчина: операция по смене пола в транссексуале «женщина-мужчина»

  1. Общие принципы Выполняя фаллопластику для транссексуала FTM, хирург должен реконструировать эстетически...
  2. Идеальные цели реконструкции полового члена в хирургии FTM
  3. ОДНОЭТАПНАЯ ПРОЦЕДУРА
  4. Эстетический фаллос
  5. Тактильная и эрогенная чувствительность
  6. ИЗБИРАТЬСЯ В ПОСТОЯННОМ
  7. МИНИМАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
  8. ОТСУТСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПОТЕРЫ И МИНИМАЛЬНЫХ ШАРРИНГОВ В ДОНОРЕ
  9. НОРМАЛЬНЫЙ СКРОТУМ
  10. СЕКСУАЛЬНЫЙ ИНТЕРКУРС
  11. Альтернативные методы фаллопластики
  12. FIBULA FLAP
  13. НОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ: ПЕРФОРАТОРНЫЕ Лоскуты

Общие принципы

Выполняя фаллопластику для транссексуала FTM, хирург должен реконструировать эстетически привлекательный неофаллус с эрогенным и тактильным ощущением, которое позволяет пациенту освободиться, стоя и иметь половой акт, как естественный мужчина, в одностадийной процедуре. 17 , 18 Реконструктивная процедура должна также обеспечить нормальную мошонку, быть предсказуемо воспроизводимой без функциональной потери в донорской области и оставить пациента с минимальным рубцеванием или изуродованием.

Несмотря на множество лоскутов, которые использовались и описывались (часто как отчеты о случаях), радиальное предплечье повсеместно считается золотым стандартом при реконструкции полового члена. 17 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28

В самой большой серии на сегодняшний день (почти 300 пациентов) Monstrey et al. 29 Недавно были описаны технические аспекты лучевой фаллопластики предплечья и степень, в которой эта техника, в их руках, приближается к критериям идеальной реконструкции полового члена.

Техника

Для генитоперинеальной трансформации (вагинэктомия, реконструкция уретры, скротопластика, фаллопластика) две хирургические бригады работают одновременно с пациентом, впервые помещенным в гинекологическое (литотомное) положение. В области промежности уролог может выполнить вагинэктомию и удлинить уретру со слизистой между малыми половыми губами. Вагинэктомия - это колэктомия слизистой оболочки, при которой удаляется слизистая оболочка влагалищной полости. После удаления всегда проводится реконструкция тазового дна, чтобы предотвратить возможные заболевания, такие как цистоцеле и ректоцеле. Эта реконструкция фиксированной части мочеиспускательного канала сочетается с реконструкцией мошонки с помощью двух транспозиционных лоскутов больших половых губ, что приводит к очень естественной бифидозной мошонке.

Одновременно пластический хирург рассекает свободный васкуляризированный лоскут предплечья. Создание фаллоса методом «труба в трубе» выполняется с помощью лоскута, все еще прикрепленного к предплечью его сосудистой ножкой (рис.). Это обычно выполняется на локтевом аспекте кожи острова. Маленький кожный лоскут и кожный трансплантат используются для создания короны и симуляции головок полового члена (рис.).

(A – D) Фаллическая реконструкция с радиальным лоскутом предплечья: создание трубки (уретры) внутри трубки (пениса).

После удлинения мочеиспускательного канала и рассечения акцепторных (реципиентных) сосудов в области паха пациент переводится в положение лежа на спине. Свободный лоскут может быть перенесен в лобковую область после уретрального анастомоза: радиальная артерия микрохирургически соединена с общей бедренной артерией сквозным способом, а венозный анастомоз выполнен между головной и большой подкожной венами ( Инжир. ). Один нерв предплечья соединен с подвздошно-язычным нервом для защитного ощущения, а другой нерв руки анастомозирован с одним из дорсальных клиторальных нервов для эрогенного ощущения. Клитор обычно обнажается и закапывается под пенис, таким образом сохраняя возможность стимуляции во время полового акта с неофаллусом.

У первых 50 пациентов этой серии дефект на предплечье был покрыт кожными трансплантатами полной толщины, взятыми из области паха. У последующих пациентов дефект был покрыт кожными трансплантатами разделенной толщины, собранными с медиальной и передней бедер (рис.).

Все пациенты после операции получили надлобковое отведение мочи.

Пациенты остаются в постели в течение недели после операции, после чего трансуретральный катетер удаляется. В это время надлобковый катетер был зажат, и мочеиспускание началось. Эффективное опорожнение может не наблюдаться в течение нескольких дней. Перед удалением надлобкового катетера была выполнена цистография с мочеиспускательной уретрографией.

Среднее пребывание в больнице для процедуры фаллопластики составило 2,5 недели.

Татуирование головки должно выполняться через 2-3 месяца, прежде чем ощущение возвращается к половому члену.

Имплантация протезов яичка должна быть выполнена через 6 месяцев, но обычно это делается в сочетании с имплантацией эрекции полового члена. Прежде чем предпринять эти процедуры, ощущение должно быть возвращено к кончику полового члена. Это обычно не происходит в течение по крайней мере года.

Идеальные цели реконструкции полового члена в хирургии FTM

Что может быть достигнуто с помощью этой техники радиального лоскута предплечья в отношении идеальных условий для реконструкции полового члена?

ОДНОЭТАПНАЯ ПРОЦЕДУРА

В 1993 году Хаге 20 заявил, что полная реконструкция полового члена с помощью эрекции никогда не может быть выполнена за одну операцию. Монстри и др., 29 на ранних этапах их серии и для сокращения числа операций выполняли (что-то вроде) процедуру «все в одном», которая включала SCM и полную генитоперинеальную трансформацию. Однако позднее в своей серии они впервые выполнили СКМ в сочетании с общей гистерэктомией и овариэктомией.

Причиной такого изменения протокола было то, что длительные операции (> 8 часов) приводили к значительной кровопотере и повышали операционный риск. 30 Кроме того, эстетическая СКМ не должна рассматриваться как легкая операция и не должна выполняться «быстро» перед основной операцией фаллопластики.

Эстетический фаллос

Фаллическая конструкция стала достаточно предсказуемой, чтобы уточнить ее эстетические цели, что включает использование техники, которая может быть воспроизведена с минимальными осложнениями. В этом отношении радиальный лоскут предплечья имеет несколько преимуществ: лоскут является тонким и податливым, что позволяет создать пенис нормального размера «труба в трубе»; лоскут легко рассекается и, как и следовало ожидать, хорошо сосудистый, что делает безопасным проведение (эстетической) гланспластики на дистальном конце лоскута. Окончательный косметический результат радиальной фаллопластики предплечья является субъективным определением, но способность большинства пациентов принимать душ с другими мужчинами или ходить в сауну является обычным косметическим барометром (рис.).

)

(A – C) Поздние послеоперационные результаты лучевой фаллопластики предплечья.

Потенциальными эстетическими недостатками радиального лоскута предплечья являются необходимость в протезе жесткости и, возможно, некоторая потеря объема с течением времени.

Тактильная и эрогенная чувствительность

Из различных лоскутов, используемых для реконструкции полового члена, лучевая лоскут предплечья имеет наибольшую чувствительность. 1 Selvaggi и Monstrey et al. всегда соединяйте один передне-плечевой нерв с подвздошно-язычным нервом для защитного ощущения, а другой нерв предплечья с одним дорсальным клиторальным нервом. Обнаженный клитор всегда располагался прямо под фаллическим стержнем. Более поздние манипуляции с неофаллосом позволяют стимулировать еще иннервируемый клитор. Через год у всех пациентов восстановилась тактильная чувствительность полового члена, что является абсолютным требованием для безопасного введения протеза для эрекции. 31

В долгосрочном последующем исследовании послеоперационного сексуального и физического здоровья более 80% пациентов сообщили об улучшении сексуального удовлетворения и большей легкости в достижении оргазма (100% в практике послеоперационных транссексуалов FTM). 32

ИЗБИРАТЬСЯ В ПОСТОЯННОМ

Для биологических мужчин, а также для транссексуалов FTM, подвергающихся фаллопластике, способность отказаться от стояния является высоким приоритетом. 33 К сожалению, зарегистрированные случаи урологических осложнений, таких как уретро-кожные свищи, стенозы, стриктуры и волосатые уретры, чрезвычайно высоки во всех сериях фаллопластик, достигая 80%. 34 По этой причине некоторые (из лучших побуждений) хирурги даже прекратили реконструкцию завершенного новообразования мочеиспускательного канала. 35 , 36

В своей серии радиальных фаллопластик предплечья Hoebeke и Monstrey по-прежнему сообщали о частоте урологических осложнений в 41% (119/287), но большинство этих ранних свищей спонтанно закрылись, и в конечном итоге все пациенты смогли освободиться через недавно реконструированный пенис. 37 Поскольку неизвестно, как новая уретра - 16-сантиметровая кожная трубка - повлияет на функцию мочевого пузыря в долгосрочной перспективе, всем этим пациентам настоятельно рекомендовалось наблюдение в течение всей жизни.

МИНИМАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Осложнения после фаллопластики включают общие осложнения, сопровождающие любое хирургическое вмешательство, такие как незначительные проблемы заживления ран в области паха или у нескольких пациентов с (незначительной) легочной эмболией, несмотря на адекватную профилактику (прерывание гормональной терапии, фракционированный гепарин подкожно, эластичные чулки). Вагинэктомия обычно считается особенно трудной операцией с высоким риском послеоперационного кровотечения, но в их серии никаких серьезных кровотечений не наблюдалось. 30 У двух ранних пациентов наблюдались симптомы сдавления нерва в голени, но после уменьшения продолжительности гинекологического позиционирования до 2 часов, это осложнение больше никогда не повторялось. Помимо свищей мочи и / или стенозов, большинство осложнений лучевой фаллопластики предплечья связаны со свободным переносом тканей. Общая недостаточность лоскута в их серии была очень низкой (<1%, 2/287), несмотря на несколько более высокую частоту ревизии анастомоза (12% или 34/287). Около 7 (3%) пациентов продемонстрировали некоторую степень слизи кожи или частичный некроз лоскута. Это чаще случалось у курильщиков, у тех, кто настаивал на большом члене, требующем большего лоскута, а также у пациентов, перенесших ревизию анастомоза.

Поскольку курение является значительным фактором риска, в соответствии с нашей текущей политикой мы больше не оперируем пациентов, которые не бросают курить за год до операции.

ОТСУТСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПОТЕРЫ И МИНИМАЛЬНЫХ ШАРРИНГОВ В ДОНОРЕ

Основным недостатком радиального лоскута предплечья всегда был непривлекательный рубец донорского участка на предплечье (рис.). Selvaggi и др. Провели долгосрочное последующее исследование 38 из 125 радиальных фаллопластик предплечья для оценки степени функциональной потери и эстетического нарушения после сбора такого большого лоскута предплечья. Ожидалось увеличение заболеваемости донорским участком, но ранние и поздние осложнения не отличались от показателей, о которых сообщалось в литературе, для более мелких лоскутов, используемых при реконструкции головы и шеи. 38 Не было выявлено серьезных или долгосрочных проблем (таких как функциональное ограничение, повреждение нерва, хроническая боль / отек или холодная непереносимость). Наконец, что касается эстетического результата донорского участка, они обнаружили, что пациенты очень воспринимали шрам донорского участка, рассматривая его как достойный компромисс для создания фаллоса (рис.). 38 Расслоение надглазничного лоскута, кожные трансплантаты полной толщины и использование кожных заменителей могут способствовать лучшему рубцу на предплечье.

38   Расслоение надглазничного лоскута, кожные трансплантаты полной толщины и использование кожных заменителей могут способствовать лучшему рубцу на предплечье

(A, B) Аспект донорского участка после фаллопластики с радиальным лоскутом предплечья.

НОРМАЛЬНЫЙ СКРОТУМ

Для пациента с FTM цель создания естественных гениталий также применима к мошонке. Поскольку половые губы являются эмбриологическим аналогом мошонки, многие предыдущие методы скротопластики оставляли волосяные половые губы на месте с закрытием по средней линии и заполнением протезного имплантата или переносили мошонку перед ногами с помощью пластики VY. Эти методы были эстетически непривлекательными и напоминали женские гениталии. Selvaggi в 2009 г. сообщил о новой методике скротопластики, которая сочетает VY-пластику с поворотом губных лоскутов на 90 градусов, что приводит к переднему смещению губной кожи (Рис.). Превосходный эстетический результат этой мошонки (расположенной спереди), выглядящей как мужчина, функциональное преимущество меньшего количества урологических осложнений и более легкая имплантация протезов яичка делают эту методику выбора. 39

39

Реконструкция латерально выглядящей мошонки с двумя транспозиционными лоскутами: (A) до и (B) после имплантации протезов яичка.

СЕКСУАЛЬНЫЙ ИНТЕРКУРС

При радиальной фаллопластике предплечья необходимо установить протез для эрекции, чтобы вступить в половой акт. В прошлом были предприняты попытки использовать кости или хрящи, но хорошие долгосрочные результаты не описаны. Жесткие и полужесткие протезы, похоже, имеют высокую скорость перфорации и поэтому никогда не использовались у наших пациентов. Hoebeke, в самой большой на сегодняшний день серии по монтажным протезам после реконструкции полового члена, использовал только гидравлические системы, доступные для импотентов. Недавнее долгосрочное последующее исследование показало частоту объяснений 44% у 130 пациентов, в основном из-за неправильного положения, технического сбоя или инфекции. Тем не менее, более 80% пациентов имели возможность нормального полового акта с проникновением. 37 В другом исследовании было продемонстрировано, что пациенты с протезом для эрекции были в большей степени способны достичь своих сексуальных ожиданий, чем пациенты без протеза (рис.). 32

32

(A, B) Фаллопластика после имплантации эрекции.

Основной проблемой в отношении эректильных протезов является долгосрочное наблюдение. Эти устройства были разработаны для импотентных (пожилых) мужчин, которые имеют более короткую продолжительность жизни и сексуально менее активны, чем в основном более молодые пациенты с ФТМ.

Альтернативные методы фаллопластики

METAIDOIOPLASTY

Метоидиопластика использует (гипертрофированный) клитор для реконструкции микрофалла способом, сравнимым с коррекцией хори и удлинением мочеиспускательного канала в случаях тяжелой гипоспадии. Eichner 40 предпочитает называть это вмешательство «пеноидом клитора». При метоидиопластике клиторальный капюшон снимается, и связка клитора отрывается от лобковой кости, что позволяет клитору расширяться дальше. Эмбриональная уретральная пластинка отделена от нижней части клитора, чтобы обеспечить расширение наружу и видимую эрекцию. Затем уретра продвигается к кончику нового полового члена. Техника очень похожа на реконструкцию горизонтальной части мочеиспускательного канала при обычной процедуре фаллопластики. Во время той же процедуры выполняется реконструкция мошонки с транспозиционным лоскутом больших половых губ (как описано ранее) в сочетании с вагинэктомией.

Пациенты с ФТМ, заинтересованные в этой процедуре, должны быть проинформированы в предоперационном периоде, что мочеиспускание в положении стоя не может быть гарантировано и что половой акт невозможен (Рис.).

Результаты процедуры метоидиопластики.

Основным преимуществом метоидиопластики является полное отсутствие рубцов за пределами области гениталий. Еще одним преимуществом является то, что его стоимость существенно ниже, чем стоимость фаллопластики. Осложнения этой процедуры также включают уретральную непроходимость и / или уретральный свищ.

Всегда возможно выполнить регулярную фаллопластику (например, с радиальным лоскутом предплечья) на более поздней стадии и со значительно меньшим риском осложнений и времени операции.

FIBULA FLAP

Было несколько сообщений о реконструкции полового члена с помощью фибулярного лоскута на основе малоберцовой артерии и малоберцовой вены. 27 , 41 , 42 Он состоит из части малоберцовой кости, которая васкуляризируется благодаря периостальному кровоснабжению и соединена через перфорирующие (перегородочные) сосуды с вышележащим островком кожи на боковом участке голени. Преимущество фибулярного лоскута состоит в том, что он делает возможным половой акт без протеза полового члена. Недостатками являются заостренная деформация дистальной части полового члена, когда дополнительная кожа может скользить вокруг конца малоберцовой кости, и то, что постоянно установленный фаллос нецелесообразен.

Многие авторы сходятся во мнении, что фибулярный костно-кожный лоскут является оптимальным решением для реконструкции полового члена у натальных мужчин. 42

НОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ: ПЕРФОРАТОРНЫЕ Лоскуты

Закрылки перфоратора считаются окончательной формой переноса ткани. Заболеваемость донорского участка снижена до абсолютного минимума, и обычно крупные сосудистые ножки обеспечивают дополнительный диапазон движений или облегчают сосудистый анастомоз. В настоящее время наиболее перспективным перфорационным лоскутом для реконструкции полового члена является переднелатеральный лоскут бедра (ALT). Этот лоскут представляет собой кожный лоскут на основе перфоратора от нисходящей ветви боковой периферической бедренной артерии, которая является ветвью от бедренной артерии. Может использоваться как свободный клапан 43 и в виде пестрого лоскута 44 затем избегать проблем, связанных с микрохирургическим переносом лоскута. Проблема, связанная с этим лоскутом, заключается в (обычно) толстом слое подкожного жира, что затрудняет восстановление уретры в виде васкуляризованной трубки внутри трубки. Этот лоскут может быть в большей степени показан для фаллической реконструкции у так называемых мальчиков без полового члена, как в случаях пузырной экстрофии (рис.). Однако в будущем этот лоскут может стать интересной альтернативой радиальному лоскуту предплечья, особенно в виде ножки с шипами. Если можно найти решение для хорошо васкуляризованной уретры, использование лоскута ALT могло бы стать привлекательной альтернативой радиальной фаллопластике предплечья. Сайт донора менее заметен, и вторичные исправления на этом сайте легче сделать. К другим лоскутам перфоратора относятся торакодорсальный лоскут артерии перфоратора (TAP) и лоскут глубокого нижнего эпигастрального отверстия перфоратора (DIEP). Последнее может быть особенно хорошим решением для пациентов с FTM, которые были беременны в прошлом. Использование заслонки перфоратора в качестве ножки с ножками может быть очень привлекательным как с финансовой, так и с технической точки зрения.

Использование заслонки перфоратора в качестве ножки с ножками может быть очень привлекательным как с финансовой, так и с технической точки зрения

Реконструкция полового члена с ножным переднелатеральным лоскутом бедра. (A) Предоперационные и (B) послеоперационные результаты.