Председатель Национальной службы здоровья Олег Петренко: "Если честно, сейчас реализуется супероптимистичний сценарий реформы"

Ваша служба уже имеет в штате 89 человек. Расскажите, пожалуйста, кто они? Это преимущественно работники, которых перевели к вам из других министерств и ведомств?

Только треть по переводу, а всех остальных подобрали сами. Средний возраст нашего работника - 34 года. Это люди и из общественного сектора, и по корпоративному - финансисты, например. Есть также коллеги с опытом государственной службы. То есть, очень разная публика.

Как вы их собрали?

По разному. Закон о государственной службе не особо предусматривает поиск кадров. Но в разных сообществах распространяли информацию о вакансиях, и сейчас распространяем. У нас до сих пор очень большая потребность в кадрах - есть 89 человек, а по штатному расписанию должно быть 250.

Фото: Макс Левин

Вакансии можно посмотреть на сайте НСЗУ

Честно говоря, я думал, что будет тяжелее начинать с нуля. Хотя первое время это была работа без выходных и с очень небольшим количеством сна. Нам нужно было и развивать службу, и параллельно нарабатывать методологию реализации реформы. Изменение системы финансирования здравоохранения, на мой взгляд, самая важная часть реформы. Поскольку экономический стимул быстро и эффективно меняет поведение провайдеров - то врача первички, зарегистрированного как СПД, то большой больнице.

Я сам был поражен тем, насколько быстро происходят изменения.

К примеру?

Большие дела делают небольшие города - то большинство хороших примеров сосредоточено в райцентрах и селах. В большом городе говорят: "Это очень сложно - научить людей пользоваться интернетом и компьютером". А между тем мы видим Катюжанку в Херсонской области или Межгорье в Закарпатской, где есть высокоскоростной интернет, стоит компьютер, и люди уже научились работать. И все это без того стенания, который у городе.

Межгорье заключило договор с нами в первую волну. За первый месяц после вступления в реформу они получили вдвое больше денег, чем имели субвенции, перераспределили свои средства, изменили коллективный договор, установили зависимость дохода врачей от количества подписанных с ним деклараций - то есть, то врач, которого выбрало больше пациентов, получает большую зарплату. Это позволило повысить зарплаты врачам и медсестрам в полтора-два раза - с 6-7 до 15 000 гривен.

Фото: Макс Требухов

Для того, чтобы медицинское учреждение мог заключить договор с НСЗУ и получать от нее финансирование, он должен выполнить определенные условия: например, иметь компьютер, подключенный к системе e-health, а также базовый сервис: место для размещения детских колясок и туалет для пациентов

Есть много примеров, кроме Межгорье. В первую волну к реформе вошла ФЛП Александра Рондяк из Львовской области. Вместе работают мама-врач и дочь, которая закончила год назад Тернопольский медуниверситет. Дочь рассматривала вопрос эмиграции уже во время учебы, учила языки - польский и немецкий. У нее не было даже мысли, чтобы остаться. Но сейчас, после вхождения в реформу, их ФОТ начал получать достаточно средств по договору с НСЗУ для того, чтобы нормально работать, и дочь уже не хочет уезжать.

Сейчас все врачи первички, которые поверили в реформу и начали что-то делать, подняли голову. А раньше они были наиболее запущенной частью врачебного сообщества ...

И здесь я добавлю ложку дегтя. История реальной семейной врачу, который работает в одной из киевских поликлиник: до реформы она имела зарплату 7200, а теперь получает 3800 У нее около 500 заключенных деклараций, но в Киеве в принципе низкий процент подписания деклараций.

Киев всегда немного отличался от других городов, потому что здесь были местные программы, которые предусматривали доплаты. Врачи получали еще один должностной оклад, так называемые "киевские" средства. Теперь этих доплат нету, управления здравоохранения их отменило. И возникла такая ситуация: для того, чтобы заработать больше, чем раньше, теперь надо иметь 40-50% процентов от максимального количества подписанных деклараций. А Киев действительно отстает - подписало декларации только чуть более 30% процентов киевлян.

Итак, как только Киев вошел в реформу, местные власти сразу отменяет надбавки. И оставляет людей с доходом, который меньше прогнозируемого. Возможно, руководство города думал, что киевляне будут быстрее выбирать своего врача, и врачи будут получать такие же зарплаты, как были с надбавкой, и больше.

Плюс в Киеве не происходят изменения внутри медицинских учреждений, не меняются коллективные договоры, чтобы врачи получали в соответствии с количеством подписанных деклараций.

Фото: Макс Левин

Перед тем, как возглавить НСЗУ, Олег Петренко работал в топ-менеджменте частной клиники Исида, до того - в клинике Оберег. В 2005-2007 годах был советником министра здравоохранения, занимался в том числе разработкой реформы

Мне врачи одной киевской поликлиники пожаловались на то, что руководство вообще отказывается им платить деньги за "красным списку" - только минималку по "зеленому". ( "Зеленый список" - это пациенты, которые подписали с врачом декларации, а "красный" - те, кто по-прежнему получает медицинскую помощь на участке по прописке - LB.ua ). Я, к сожалению, не имею права говорить, о которой поликлинику идет, потому что эти врачи не хотят выступать публично и бороться за свои права. По моему мнению, это неправильно, но медики склонны молчать о таких вещах.

Все, что касается работы с персоналом - это ответственность руководителя учреждения и его владельца - местной власти. Они должны за этим следить. А врачи должны ставить вопрос руководителю учреждения, а также говорить в Киевгорсовету, в департаменте здравоохранения о том, что такое происходит.

Договор заведения с НСЗУ заключается в интересах третьего лица - пациента, и мы хотим слышать это третье лицо. Кстати, поделюсь с вами прехорошою новостью - именно для того, чтобы слышать пациентов, 8 октября мы запустили контактный центр - короткий номер 1677. Теперь ждем обратной связи.

А если в контакт-центр позвонит врач, у которого проблемы с руководством учреждения, вы не сможете ему помочь?

Почему же не сможем? Мы информируем врачей, они могут стать физическими лицами-предпринимателями, получить лицензию и больше не от кого не зависеть. Или могут пойти работать в другое заведение - я надеюсь, что скоро будет конкуренция за хороших врачей.

Фото: Сергей Нужненко

Провести дополнительное информирование врачей действительно было бы не лишним. Фото сделано на митинге медиков в центре Киева

НСЗУ только дает инструмент - мы ни с кем не договариваемся, ни с кем не идем на компромисс. Этим инструментом можно либо воспользоваться, либо нет. В некоторых населенных пунктах уже под 80% людей выбрали врачей - и там нет админресурса, там есть ярмарки здоровья, является подворовой обход, врач сидит в центре предоставления админуслуг, на платежках за коммунальные услуги написано, что надо выбрать врача, какие преимущества это дает, что входит в бесплатный пакет услуг и т.д.

Что будет с теми учреждениями здравоохранения, где руководство не может эффективно хозяйствовать?

Их будет не очень много. Не успеют автономизуватися и заключить с нами договоры в третью волну реформы (она начнется в конце ноября-декабре - LB.ua ) Единицы. Соответственно, они не получат средства по договору от НСЗУ, а субвенция на первичку в 2019 году не предусмотрена бюджетом. Далее будет один из двух вариантов. Или они все же автономизируются и подпишут с нами договор (а в 2019 году это можно будет сделать в любой момент), и тогда будут получать средства за подписанные декларации. Или местные власти должна будет их финансировать из собственного бюджета. Из крупных городов до сих пор не вошли в реформу Запорожье, Днепр и Одесса, Николаев и Херсон.

Кроме того, с 1 января следующего года будет нарастать наша контрольная и мониторинговая функция. У нас есть контактный центр, и мы сможем приостановить выплаты заведения, если у пациентов, например, будут требовать деньги за то, что является бесплатным. И даже расторгнуть договор, если это будет повторяться постоянно. Предварительно уведомив об этом владельца, потому что если мы разорвем договор, финансировать заведение придется владельцу - местной власти.

Фото: Макс Левин

Пожаловаться в НСЗУ можно по номеру 1677

От чего все же зависит уровень зарплаты врача? Потому вот я смотрю примеры, которые привел МЗ, и вижу, что в пгт. Довбуш врач должен 1624 декларации и зарабатывает 7504 грн, в то время как в Балте за почти аналогичное количество деклараций врач получает 16 000 грн. Вдвое больше.

Зависит от хозяйствования. Для вхождения в реформу предприятие должно стать автономным. Это нужно для того, чтобы руководитель мог принимать эффективные решения. Кто-то, например, сокращает административные расходы - было пять заместителей главного врача, осталось два. Кто-то делает энергоаудит. Кто-то сокращает другие расходы и за счет этого увеличивает фонд оплаты персонала.

По прогнозам МОЗ (мы говорили об этом зимой с заместителем министра Павлом КОВТОНЮК ) До конца этого года заключить декларации с врачом мало только 25-30% украинский. Но в реальности подписанных деклараций оказалось гораздо больше - их уже 20000000. Почему такая разница между ожидаемым и действительным?

Мы действительно не ожидали столь хороших результатов. Когда говоришь с людьми о реформе, то их уже дергать немного начинает, потому что за 25 лет попыток никто не довел это дело до конца. Но уже 20000000 людей - а это больше половины реального населения Украины - выбрали врача.

Фото: Макс Требухов

К 2020 году можно получить помощь по месту жительства, как и раньше. С 2020 - без декларации уже никак

Видите, как бы люди не жаловались, что они не понимают реформу и боятся ее, но мы предложили прозрачные правила игры - и люди соглашаются на них. Если честно, то сейчас реализуется супероптимистичний сценарий реформы.

А вы не думаете, что такой высокий процент подписания деклараций связан с "админресурсом"? Врач сказал пациентам на своем участке: "В следующий понедельник имеете все подписать декларацию!". И они подписали, даже не узнав, что у них есть право на свободный выбор врача в неограниченный срок (К сожалению, НСЗУ не имеет статистики, какой процент людей подписал декларации со своим старым участковым врачом - LB.ua).

Вы, наверное, правы, потому что мы государство, очень медленно избавляется от советского прошлого. Не исключаю, что в некоторых районах, городах или регионах этот админресурс использовали.

Но очень хорошей навыком современного человека должно быть критическое мышление. Возможно, мы будем больше информировать пациентов об их правах.

В процессе доработки закона о о финансовых гарантиях медицинской помощи исчез пункт о сооплаты. (Первоначально предполагалось, что за услуги, которые не входят в пакет гарантированной бесплатной помощи, будет платить частично государство, а частично - сам пациент, - LB.ua). Ваше личное мнение - реформа без соплатежей возможна?

Я сторонник сооплаты. То, что она исчезла с законом, - неправильно.

Фото: Макс Левин

Что значит сооплаты? Устанавливается тариф на плановую операцию. Например, это 5000 гривен. И государство может заплатить из них, например, 3200, а еще 1800 грн должен заплатить пациент. Вроде выглядит не очень плохо? По крайней мере, это честно, и это даст толчок для развития частного страхования. Пациент будет знать, что есть вещи, которые государство оплатило - первичная помощь, скорая помощь, и есть вещи, за которые она никогда не заплатит - пластическая хирургия, например. А есть середина - плановое лечение, где государство оплачивает, например, 60%, а 40% имеет он сам. И эти расходы в цивилизованном мире покрывает добровольное медицинское страхование. Таким путем должна идти и Украина.

И все же, что будет без сооплаты? Вот есть плановая операция, которая стоит 5000 грн. Но государство дает только 3800. Операцию делать не вообще?

Делать. Но тариф будет немного меньше, чем мог бы быть при сооплаты. Соответственно, медицинским учреждениям придется гораздо лучше хозяйство, чтобы предоставлять услуги по более низкому тарифу.

А если они не смогут лучше вести хозяйство?

Они смогут. У нас есть пример Полтавы, Вознесенская и других общин - они посчитали и сказали: все получится, дайте нам возможность получать деньги за выполненную работу.

Фото: Макс Левин

Олег Петренко: Мы надеемся, что к концу следующего года на той же первичке изменения будут уже неотвратимо. И когда кто-то захочет отменить реформу, врачи и пациенты будут против

Каким образом в систему будет встроенное соблюдение врачом клинических протоколов? Будут ли у вас рычаги влияния на медиков, которые отходят от протоколов и назначают, например, лекарства с недоказанной эффективностью?

НСЗУ контролирует выполнение со стороны провайдера условий договора. В нас нет полномочий проверять клиническую качество. Мы не занимаемся медицинским аудитом. Но мы будем анализировать данные. В системе будет: причина обращения пациента, диагноз и действие (врач выписал рецепт, дал направление или сделал какую-то манипуляцию). И мы сможем увидеть паттерн, будем знать, что в целом врачи действуют в таких ситуациях так и так, а вот этот врач, например, очень выбивается из общего паттерна.

У вас будут данные, которых больше нет ни у кого - вы будете видеть рецепт и знать, что врач назначил то не то. Если бы речь шла о частном страхования, то контролем по рецептам занимался страховщик ...

Это не контроль. То есть, они осуществляют контроль, но лишь с целью уменьшить свои расходы и увеличить прибыль.

Не хочу, чтобы выглядело так, будто Национальная служба здоровья не контролирует качество оказания медицинской помощи. Мы будем контролировать качество постепенно. Если не будет реализовано эффективного контроля со стороны других органов, мы будем смотреть на рецепты, порядок оказания медицинской помощи, когда у нас появится соответствующий ресурс.

Фото: LB.ua

Олег Петренко: Я работал в частном секторе, где проверяли рецепты, и очень хорошо знаю, как врачи это обходят. В рецепте пишут несколько необходимых препаратов, а все остальное - на отдельном листочке для аптеки. (Переходя на шепот) и обязательно возьмите это!

Так получилось, что я активно пропагандирую подписания деклараций с частными врачами. И все друзья мне всегда задают один вопрос: "Скажи, зачем это частным клиникам? В них один прием стоит больше, чем НСЗУ платит за год! ". Так вот, скажите, зачем частным клиникам участвовать в реформе?

У них все посчитано, они в плюсе. Частные клиники выбирает молодое население - от 18 до 39 лет. Это активные люди, и они на самом деле очень редко обращаются к врачу. За год могут и ни разу не обратиться. А деньги государство все равно заплатит.

Еще один момент. Вы придете к врачу в частную клинику, он вас бесплатно осмотрит, проконсультирует, назначит при необходимости бесплатные базовые анализы - их себестоимость на самом деле очень невелика. Но если потребуются какие-то дополнительные услуги - то вам их ненавязчиво предложат. "Вам надо к лору. У нас очень хороший лор, прием стоит 640 гривен ".

Но с направлением от частного врача можно пойти к лору и в государственную поликлинику.

Так, со следующего года врач первички будет давать направление, с которым можно пойти куда угодно.

Фото: childbrand.ua

В Киеве участие в реформе берут девять частных клиник. Правда, в основном они не хотят работать с детьми - подписывают декларации только со взрослыми

А как это будет работать с экстренной помощью? Если мой врач в частной клинике считает, что мне нужна госпитализация, что он делает? Просто вызывает скорую?

Так, в экстренных случаях - вызывает скорую. Или рекомендует госпитализацию в ближайший заведение, которое оказывает неотложную помощь.

Со следующего года будет действовать программа "Бесплатная диагностика" - это подается как то, что рентген, УЗИ, кардиограмма и анализы станут бесплатными. Но все это и так можно было получить бесплатно - кардиограмму с рентгеном так точно. Так же, как и первичное звено была, а не стала бесплатной - терапевты и педиатры в поликлинике принимали без взяток и доплат. Так же, как и роды, хотя сейчас я постоянно слышу от реформаторов фразу: "Роды станут бесплатными". Вам не кажется, что удивительно называть бесплатным то, что и так является бесплатным?

С вами не согласилось бы много людей. Так же, как не согласились большинство респондентов исследований (например, Household Survey), которые говорят, что в 90% случаев на первичке люди доплачивали по всей Украине. Поэтому будем считать, что вам и вашим знакомым повезло.

"Бесплатная диагностика" - это четкий перечень услуг, которые являются инструментом врача первички, на которые государство предоставило гарантии и будет платить тариф, близкий к экономически обоснованному. Все остальное будет в субвенции, например, КТ и МРТ. Мы не просто называем бесплатным - мы должны это прогарантировать. Если государство назвала это бесплатным, то это для всех бесплатно, при любых условиях и всегда.

Фото: LB.ua

Врач первички при необходимости направляет пациента к узкому специалисту или на анализы. Забор анализов должна проводиться в том же помещении, где принимает врач

Если есть перечень бесплатных услуг, то есть и перечень оплачиваемых?

Да.

Как это возможно без законодательно разрешенной сооплаты?

Есть определенные виды услуг, которые у нас предоставляемых учреждениями, но они не относятся к доказательной медицины. Всякие там массажи, банки, электрофарез - это все за счет пациентов, если хотите, получайте. Все, что доказательное, будет нормировано.

По желанию пациента не будет ничего происходить. Есть врач первички. Если ты приходишь сам по собственному желанию на какую-то операцию без направления врача - это твоя ответственность и твоя оплата. Если ты выбрал своего врача - начинает работать система. Твой врач, которому ты доверяешь, направляет тебя на диагностику, направляет на госпитализацию. Все то, что происходит в рамках системы, будет бесплатным для пациента. Не будем фантастики. Не будем сразу европейская или американская медицина. Будет чисто профессиональная медицина.

Фото: Макс Левин

Трудно объяснить человеку, например, что то, что врач больше не приедет на вызов домой - это улучшение.

В цивилизованном мире использовать врача как человека на побегушках - это не просто недостаток, это трудно представить. В США коллеги меня просто не могли понять, как это - педиатр домой? Зачем? Что такое должно произойти с ребенком, чтобы родители не могли привезти ее к педиатру сами?

Я буду сторонником цивилизации во всем. Пока у меня будет возможность реализовывать план преобразования системы здравоохранения в систему цивилизованных отношений - я буду это делать.

Например, есть такое понятие, как выбор врача в родах - даже в частных клиниках. Можно доплатить и выбрать врача, который будет принимать роды. В наших иностранных коллег волос дыбом становились от такой практики. Во-первых, это повышает вероятность того, что роженицу будут склонять к плановому кесарева. Представьте себе, у вас начинаются роды, а врач только что закончил суточное дежурство. Но вы за него заплатили, он должен остаться и принимать у вас роды! Риск того, что этот человек сделает ошибку?

Во-вторых, те, кого чаще выбирают - чаще принимают роды. А другие не принимают участия в принятии клинических решений, они дисквалифицируются. Это вопрос качества. А не только денег и желания пациента.

Фото: Макс Левин

Олег Петренко: Кто-то скажет, что можно нарисовать дорожную карту и всегда ей следовать, все учесть, просчитать все ресурсы, все предусмотреть - но нет, это иллюзия, так не бывает. Изменения всегда имеют определенные последствия, в том числе неблагоприятные

То, что нам кажется нормальным - выбрали врача, заплатили ему гонорар, является не таким безопасным, как мы привыкли думать. От этого придется отвыкать. Как и от того, например, что можно пойти в аптеку без рецепта. Вот нельзя купить в Германии или Швейцарии антибиотик бе рецепта. 99% украинский скажут: "Как так ?!» Но. Великобритания посчитала: каждый купленный без рецепта или даже назначенный врачом без должных показаний антибиотик - это миллиарды, потраченные на лечение нозокомиальных инфекций. Потому что резистентность к антибиотикам нарастает.

Сейчас много разговоров о том, что лучше бы вместо этой реформы сделали государственное медицинское страхование. Но, по сути, ваша служба и является государственным страховщиком?

Да, у нас те же механизмы, разница в аккумулировании средств. Я считаю неправильным вводить дополнительный налог на здравоохранение, поскольку, как показывает мировая практика, это неэффективно для тех государств, где в тени находится более 20% экономики. Не удастся таким образом собрать дополнительные ресурсы - наоборот, сбор налогов снизится.

Поэтому в нашем случае часть от тех налогов, которые уже есть в фонде госбюджета, направляется на финансирование здравоохранения. Только этим мы отличаемся.

Есть ли уже способ оценить, как меняется отношение врачей к пациентам в процессе реформы? Довольны ли пациенты, испытывают более заботливое отношение к себе?

Мы с партнерами из проектов международной технической помощи сейчас работаем над проведением ряда исследований для изучения удовлетворенности пациентов, а также изменений в работе врачей. Мы чувствуем положительные изменения, но хотим подтвердить их.

Фото: Макс Требухов

Скоро мы узнаем, что думают о реформе пациенты

Похожие

Комментарии